@サプリメント&健康 宛 Fax ; 06-6609-6883
< FAX 注文書 >
   年   月   日
No 商品名 単価(円) 数量 小計(円)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
10    
合 計  
※1 送 料 (沖縄・北海道 ; 1,200円、その他の地域 ; 600円)
総 合 計
※1 商品代金10,000円以上で無料。
お支払い方法※2 □代金引き換え(300円)   □銀行振り込み   □郵便振り込み
お名前   
郵便番号
ご住所  
電話番号  
FAX  
Eメール  
発送先 >> 発送先が上記ご住所と異なる場合、ご記入願います
お名前
郵便番号
ご住所
電話番号
お支払い方法が代金引き換えの場合、発送先への確認が取れ次第の発送となります。
※2 振込手数料はご負担下さい。
通信欄
Fax ; 06-6609-6883